一、案例简介

甲在某保险公司处投保一份综合意外保单，保单约定因意外身故、伤残保险金额为100万元。伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%,每级相差10%。

保险期限内，甲因送外卖过程中，发生交通事故（甲无责任）受伤住院治疗。同日，甲向保险公司申请理赔，根据保险公司要求，甲委托某鉴定机构进行伤残鉴定，按照JR/T 0083-2013《人身保险伤残评定标准及代码》标准，评定为七级伤残。然而，保险公司却向甲出具《理赔通知书》，以“根据您所提供的理赔申请资料，经核实，被保险人从事外卖配送期间出险，不符合保险合同约定之1-3类职业，本次出险不属于保险责任”为由拒赔。

二、“职业类别不符”的法律性质

实践中，不同的法院对职业类别不符拒赔的法律性质存在不同的观点：

（一）职业类别不符属于“除外责任”

第一种观点认为，保险公司在特别约定中明确约定“职业类别不符的，保险公司有权拒赔”，该约定属于除外责任，审查保险公司能否拒赔的关键，在于保险公司是否履行了提示说明义务。

在（2024）苏02民终2387号案件中，无锡中院认为：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，某某新材料公司为杨某某投保时被界定为四类职业，杨某某事发时未有工作变动，某某保险公司认为杨某某事发时系五类职业，未能举证证明。此外，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，相应免责条款不产生效力。本案中，某某保险公司未能举证证明已经就职业分类向投保人进行明确说明，故职业类别免责条款对投保人不产生效力，某某保险公司以杨某某职业类型不符为由主张免责，于法无据，本院不予采纳。”

在（2023）鲁11民终2994号、（2023）鲁11民终1397号案件中，日照中院认为：“案涉保险单中载明的职业分类表需另行打开链接才能显示详细内容，且内容繁多复杂，对非专业的投保人来说需要进行相应解释，某某保险岚山支公司未提交证据证明其就上述职业分类、免责条款向投保人作出明确说明，确保投保人明晰职业分类、免责条款的概念、内容及法律后果；亦未举证证明投保时在明确告知职业分类后，询问被保险人的具体职业时，投保人在明确知晓职业所属分类情形下仍错误告知保险人，故某某保险岚山支公司关于依据案涉免责条款不承担保险责任的上诉主张，本院不予支持。”

（二）职业类别不符属于“如实告知义务”

第二种观点认为，职业类别不符属于如实告知义务范畴，如保险公司在投保阶段向投保人做了询问，投保人未如实告知职业类别，导致保险公司错误承保的，保险公司有权以违反如实告知义务为由解除保险合同。如保险公司在投保阶段没有履行询问义务，根据“问什么，答什么”规则，投保人无义务告知保险公司实际职业类别，保险公司因未履行询问义务而承保的，不得以职业类别不符为由拒赔，否则有违诚信原则。

在（2024）内02民终1898号案件中，包头中院认为：“本案中，某某保险股份有限公司某某分公司主张保险合同仅承保《前海财险职业类别表-2019版》1-3类职业人员，投保人申某的职业不符。对此，本院认为，保险公司作为保险人，对于是否接受投保人的投保具有决定的权利。同时，保险公司作为专业机构，亦应就订立合同的有关事项审慎审查。现有证据不能表明某某保险股份有限公司某某分公司在申某投保时要求其填写了具体职业和收入情况，或在取得电子保单后通过回访等方式来确定申某的身份信息等，充分审查被保险人是否符合投保资格是保险人的义务，某某保险股份有限公司某某分公司作为专业的保险从业机构，未尽到审慎的保险询问和核查义务，相应不利风险应由其自行承担。而且，依据查明事实，某某保险股份有限公司某某分公司未能按照《关于规范互联网保险销售行为可回溯管理的通知》的有关要求对投保人的操作轨迹、保险机构向投保人解释保险条款等进行记录、保存，某某保险股份有限公司某某分公司提供公证书不足以证实案涉保险投保的过程以及申某在投保时已阅读或确认知晓了具体职业类别。故，某某保险股份有限公司某某分公司关于申某存在故意或重大过失隐瞒其个人真实职业的行为故不予承担保险责任的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。”

在（2024）渝87民终105号案件中，成渝金融法院：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。本案中，某财保某分公司虽在保险合同中约定，案涉保险仅承保国任保险职业类别表中1-3类职业的从业人员，但某财保某分公司未举示证据证明在订立保险合同过程中曾向刘某询问其职业类别是否符合承保人员职业范围，双方即签订了案涉保险合同并收取了投保费用，不能认定刘某违反了投保人的如实告知义务。鉴于某财保某分公司作为专业保险公司，对如何将适当的保险产品出售给适当的人员应具有更高的注意义务以及更大的诚信义务，应当认定某财保某分公司愿意在刘某现状之下承担保险责任，进而某财保某分公司不能在保险事故发生后再以刘某不符合保险范围为由拒绝赔。

（三）职业类别不符既属于“除外责任”，也属于“如实告知义务”

在（2023）粤01民终19160号案件中，广州中院认为：“在如实告知自己职业方面，投保人只要实事求是地说明自己的工作情况，即属于尽到了相关的如实告知义务，至于投保人的工作应认定为何种职业、职业类别和职业代码如何确定，应当由保险人根据投保人的情况自行作出选择，要求投保人自己准确地界定职业类别、代码，则超出了一般投保人的能力范围。本案中，从投保所需勾选的内容来看，内容庞杂，显然已经超出了具有小学文化水平的邹林权所能认知和理解的范围。邹林权在投保过程中并未刻意隐瞒其职业类别，如前所述，联合保险广东分公司没有尽到审慎的保险询问和核查义务，未能核实邹林权的职业类别，相应不利后果应由联合保险广东分公司自行承担。”

在（2023）津01民终9285号案件中，天津一中院认为：“首先，根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同时保险人就保险标的或被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。但本案中，某保险公司天津市分公司未能举证证明投保时就雇员所从事职业工种对投保人进行了询问，亦未能举证证明投保时向投保人告知、送达了职业类别表。某商贸有限公司作为不具有专业知识的投保人，对于雇员所从事职业类别与投保职业类别不符不存在故意或重大过失；其次，系争条款内容虽为特别约定，但直接关系投保人的投保目的能否实现，属于免除保险人责任的内容，属于免责条款，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，保险人应向投保人履行提示、明确说明义务，某保险公司天津市分公司未能举证证明其就系争条款向某商贸有限公司尽到了提示、明确说明义务，故系争条款对某商贸有限公司不产生效力。”

三、保险公司约定“职业类别不符免赔”是否属于免责条款

实践中，有的人一看到类似保险公司不负赔偿责任的内容，就认为该约定项下的情形都属于免责条款，保险公司应履行提示说明义务，即便是法院也不例外。这一观点是对保险法免责条款性质的错误认识导致的，也可能是受到保险公司的保险条款设置以及特别约定内容的误导。实践中，保险公司销售部门在出保险单时，由于专业性不够，容易“画蛇添足”，把本不属于保险免责条款的内容加上保险公司“不负赔偿责任”的字样，导致容易被误以为该内容就是除外责任。

保险合同的免责条款是指保险合同当事人在保险合同中约定的免除或者限制保险人保险责任的条款。免责条款的本质是保险责任范围内的保险事故发生之后，首先属于保险责任范围内的、保险公司本应当赔偿或给付的保险金，由于某些特定事由出现，保险公司赔偿或给付保险金的责任完全或部分免除。免责条款设置的目的，主要是为了防止道德风险。

在（2014）川民申字第2367号案件中，四川高院认为：“认定是否属于免责条款的前提是该条款首先应属于保险责任范围。本案中，写入责任免除部分的30多项保险条款，从性质上看既有保险责任范围内的责任免除，也有保险责任范围外的内容列举，即并非所有写入责任免除部分的保险条款都是法律意义上的免责条款。其中，第六条规定“下列损失和费用，保险人不负责赔偿。……（四）保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺，以及在全车被盗窃、抢劫、抢夺期间或由于被盗窃、抢劫、抢夺未遂受到损坏或车上零部件、附属设备丢失。”那么，该条款的性质如何界定，是否属于免责条款？经查明，再审申请人与被申请人签订的车辆损失险保险服务中“保险责任”规定：“在保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用保险车辆过程中，因下列原因造成保险车辆的损失，保险人按照本保险合同的规定负责赔偿：（一）碰撞、倾覆；（二）火灾、爆炸，按照保险合同约定为非营运企业或机关车辆的自燃；（三）外界物体倒塌或坠落、保险车辆行驶中平行坠落；（四）雷击、暴风、龙卷风、暴雨、洪水、海啸、地陷、冰陷、崖崩、雪崩、雹灾、泥石流、滑坡；（五）载运保险车辆的渡船遭受本条第（四）项所列自然灾害（只限于有驾驶人随船照料者）。”也就是说，车辆损失险保障的是因雷击、暴风等自然灾害或碰撞、倾覆等意外事故造成的车辆损失以及相关的施救费用。而保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺，以及在全车被盗窃、抢劫、抢夺期间或由于被盗窃、抢劫、抢夺未遂受到损坏或车上零部件、附属设备丢失既不属于因自然灾害造成的损失，也不属于因碰撞、倾覆造成的意外事故，因此，车辆被盗窃并不在车辆损失险的保险责任范围之内，也就是说包含该内容的保险条款虽然规定在保险合同的‘责任免除’部分，但不是法律意义上的免责条款，而是保险责任范围外的内容列举。因此，对再审申请人关于车辆损失险应包含盗抢损失的再审理由不予支持。”

同理，“职业类别不符”是否属于免责条款，关键看“职业类别不符”的性质。从保险原理来看，保险公司之所以要把“职业类别”作为承保的考量因素，原因在于有些职业风险较高，如果承保将导致保险公司所承担的风险与保险费率失衡。因此，保险公司将特定职业排除在承保范围之外。换言之，如投保阶段，保险公司知悉被保险人不属于可承保的职业，一般会予以拒保。如果保险公司同意承保，并收取保费，则应认为被保险人的职业符合承保范围。

基于前述分析可知，“职业类别不符”在保险原理上应属于如实告知义务范畴。如保险公司询问投保人关于被保险人的职业问题，投保人未如实告知的，保险公司可根据保险法第16条解除保险合同。反之，如保险公司没有履行询问义务，基于“问什么，答什么”的规则，投保人未告知职业，保险公司因而承保的，即便被保险人不符合保险公司承保的职业范围，保险公司也无权解除保险合同。因为保险公司在承保阶段有义务进行核保，保险公司未进行核保的应视为保险公司放弃该权利。通俗来讲，如果保险公司可以解除保险合同或者拒赔，意味着投保人白交了保费，却不能获得对应的保障，这对投保人和被保险人而言并不公平，双方的权利义务失衡。

在上文引入的案例中，保险公司理赔通知书记载的内容为“职业不符不属于承保范围”，反映出了保险公司经办人对职业类别不符性质的认识存在明显错误。因为保险公司一旦同意承保，就不是是否属于承保范围的问题了，而是是否存在违反如实告知义务的问题，要适用保险法第16条处理。

至于为何不属于免责条款，是因为认定是否属于免责条款的前提是该条款首先应属于保险责任范围，而“职业类别不符”本质上想表达的是不属于保险公司承保范围的不予赔偿，并非免除保险公司的责任，故不属于免责条款。

四、结语

1.对于保险公司来说，务必规范承保时的行为，特别是互联网保险产品，更应在承保阶段做好法律风险的防控。具体而言，无论是在自有平台，还是第三方平台上销售的互联网保险产品，该询问的内容不能少，该提示说明的内容更不能打折扣，否则在发生保险事故时，保险公司通常很难拒赔。

2.对于被保险人来说，如果购买的互联网保险产品出险被保险公司拒赔，应第一时间咨询专业的保险律师。对于大部分互联网保险产品来讲，保险公司的承保阶段大概率存在不规范行为，保险公司的拒赔理由大概率是不成立的，向保险公司索赔的成功率相对于线下保险更高。要勇敢地跟无正当理由的拒赔说“不”！